Diagnostico de enfermagem nos pos operatorio

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ROTEIRO PARA O EXAME FÍSICO – MOISÉS NASCIMENTO

ROTEIRO PARA O EXAME FÍSICO 1. ESTADO GERAL: (I/Pa) Nome, idade, DIH (dia de internação hospitalar), patologia de internação, patologia de base, coleta de dados pessoais, TIPO FÍSICO: BREVELÍNIO, NORMOLÍNEO e LONGILÍNEO e GRAU DE NUTRIÇÃO: (BEG - Estado Geral, REG – Regular Estado Geral e MEG – Mau Estado Geral), hidratação, coloração da pele emucosas - CHAAA (Corado Hidratado, Afebril, Acianótico e Anictérico), COTE (Consciente, Orientado, no Tempo e Espaço), distribuição de pêlos e anexos, lesões cutâneas, temperatura e turgor. 2. EXAME NEUROLÓGICO: (I/Pa) Nível de consciência, EXAME DE PUPILAS (ISOCÓRICAS, ANISOCÓRICAS – RELACIONAR A PUPILA COM MIDRÍASE, MIDRÍASE E MIOSE), força motora, sensibilidade, deambulação ou não. 3. CABEÇA EPESCOÇO: (A): Se necessário auscultar as carótidas (buscar evidências de obstrução = sopro carotídeo) CRÂNIO (I/Pa) : Abaulamentos, retrações ou deformidades; COURO CABELUDO (I/Pa): Integridade e/ ou presença de lesões; CABELOS (I/Pa): Distribuição dos cabelos, presença de caspas, seborreias, pediculose, alopecia e higienização; LINFONODOS (I/Pa) : Retro auriculares, auriculares, submandibulares,sublinguais e cervicais; SOBRANCELHAS (I/Pa): Simetria e distribuição dos pêlos; PÁLPEBRAS (I): Edema, distribuição dos cílios; GLOBO OCULAR (I): Esclera (coloração/ lesões), acuidade visual; IMPLANTAÇÃO AURICULAR (I): Simetria com o canto externo do olho (D/E); ORELHA (I/Pa) : Integridade e/ ou presença de lesões, higienização/ presença de cerume, acuidade auditiva; NARINAS (I): Integridade e/ oupresença de lesões, distribuição de pêlos, higienização/ presença de secreções, desvio de septo, presença de cateteres; CAVIDADE ORAL (I): Prótese ou órtese (superior/ inferior/ fixa/ móvel), dentição (falhas, cáries e sujidade) língua (saburreica, rósea), úvula (posicionamento); PESCOÇO (I/Pa): Integridade e/ ou presença de lesões, mobilidade cervical, palpação da cartilagem de tireóide (móvel/fixa), traqueia (centralização), estase jugular (presente/ sem estase), presença de cateter. 4. APARELHO RESPIRATÓRIO (I/Pa/Pe/A): (I) FORMA DO TÓRAX (TONEL: região supero-anterior maior/ CIFÓTICO: região supero-posterior maior/ PECTUS ESCAVATUM: funil/ retraído e CARICIFORME: pontiagudo), integridade e/ ou presença de lesões ou drenos, abaulamentos ou retrações; (I/Pa) Expansibilidade pulmonar,elasticidade torácica, uso de musculatura acessória, tiragem intercostais (depressões); (Pe) SOM (CLARO PULMONAR: normal/ HIPERTIMPÂNICO: ↑ar nos alvéolos/ TIMPÂNICO: ↑ar nos alvéolos – pneumotórax/ maciço: ↓ ar nos alvéolos – derrame pleural/ SUB-MACIÇO: ↓ ar nos alvéolos – pulmão/ fígado); (A) MV (murmúrio vesicular): sons normais/RA (ruídos adventícios): sons anormais (CORNAGEM/ ESTRIDOR:respiração ruidosa por obstrução de laringe ou traqueia; ruído intenso – inspiração/ CREPTAÇÕES/”ESTERTORES”: reprodução pelo som de mecha de cabelo – há abertura súbita das pequenas vias éreas contendo pequena quantidade de líquidos – inspiração e expiração (posição ou tosse não alteram)/ RONCOS: passagem de ar por canais estreitos, ↑ líquido/ muco – inspiração e expiração / .SIBILOS: passagem de ar porcanais estreitos, podem ser audíveis sem estetoscópio – na inspiração e expiração). FRÊMITO TÓRACO VOCAL: (falar o nº 33 – presente ou não/ FRÊMITO BRÔNQUICO: secreção. Frequência respiratória, tipo respiratório (ar ambiente, cânula nasal, etc.).
By: moises_johvem@yahoo.com.br 1

ROTEIRO PARA O EXAME FÍSICO – MOISÉS NASCIMENTO

5. APARELHO CARDIOVASCULAR (I/Pa/A): (I) Abaulamentos eretrações na região cardíaca, ICTUS CORDIS (5ªEICE linha hemiclavicular)– presente ou ausente, presença de estase jugular (SE COLOCADO NO PESCOÇO, NÃO HÁ NECESSIDADE DE REPETIR); (Pa) Frequência cardíaca, avaliação dos pulsos quanto a: intensidade, frequência, ritmo, pressão arterial, presença de cateter sob agulha (este item, também pode ser colocado em sistema músculo-esquelético). (A) FOCOS DE...
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