Debora

ANAMNESE ALIMENTAR

1. Identificações do paciente:

Nome:_________________________________________________________________
Sexo:_____________________________ Telefone:_____________________________
Data de nascimento:____/____/____ Idade:__________________________________
Profissão:_________________________

2. Anamnese alimentar:

□ Disfagia
□Odinofagia
□Obstipação
□Vômitos
□Náuseas
□Anorexia
□Flatulência
□Pirose
□Diarréia

Observações: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hábito intestinal: __________________________________________________

Perda de peso recente: □Sim □ Não
*Quanto?­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________
*Em quanto tempo? _______________________

Diabetes: □ Sim □ Não
*Tipo : □1 □2
*Uso de insulina: □ Sim □ Não
*Tipo: □ Rápida □ Prolongada
*Horário: _________________________________
*Unidades ao dia: __________________________

Complicações: □ Renais □Visuais □Epidérmicas
Hipertensão: □ Não □ Sim, medicamentos______________________
Obesidade □ Sim □ Não □ Casos na família: _______________________

Com qual peso você se sente bem: ____________

O que você espera alcançar com o acompanhamento nutricional (expectativas): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Outras patologias: _________________________________________________

3. Hábitos Gerais:

Como classifica seu temperamento:
□ Calmo □Agitado □