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Doença de Gaucher: A doença de Gaucher (deficiência da β-glicosidase ácida) foi a primeira doença lisossômica a ser tratada por meio de TRE. São descritos três tipos principais desta doença6: (1) tipo I - é o mais comum, sendo caracterizado pelo quadro visceral (hepatoesplenomegalia), envolvimento ósseo e hematológico (anemia, plaquetopenia), e ausência de comprometimento neurológico; (2) tipo II- as manifestações clínicas são muito precoces e há comprometimento neurológico importante e grave; e (3) tipo III - é semelhante ao tipo II, porém menos precoce e menos grave. Os pacientes com doença de Gaucher tipo II, manifestação mais grave dela, têm uma expectativa de vida muito curta e morrem ainda na primeira infância, geralmente antes dos três anos de idade. O comprometimento neurológicoinclui regressão neurológica e convulsões.Desde o início da década de 1990, a doença de Gaucher tipo I sintomática e as manifestações não neurológicas da doença de Gaucher tipo III têm sido tratadas com sucesso através da TRE com imiglucerase, uma enzima recombinante muito semelhante à β-glicosidase ácida, sem similares no mercado. Não existem evidências de eficácia desta forma de terapia nadoença de Gaucher tipo II7. Desde 1998, a imiglucerase faz parte da lista dos excepcionais do Ministério da Saúde do Brasil (MS) (Tabela 1). A imiglucerase é um medicamento de alto custo cujo fabricante é único (Genzyme Corporation). Em 2007, aproximadamente quinhentos pacientes com doença de Gaucher foram tratados no Brasil, sendo comprados 177.280 frascos a um custo de mais de R$ 250 milhões8. Até2002, não existiam diretrizes nacionais para o uso de imiglucerase apoiadas pelo MS. Naquele ano foi publicado, pelo próprio MS, na forma de portaria, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para doença de Gaucher (PCDT-Gaucher)7. O PCDT-Gaucher foi construído com auxílio de duas autoridades internacionais (Dr. Ernest Beutler, EUA, e Dr. Ari Zimran, Israel) e discutido em consulta públicanacional. Este protocolo criou o conceito de "menor dose clinicamente eficaz" de imiglucerase, o que recomenda que seja buscado sempre que possível.Outras estratégias específicas de tratamento estão atualmente sendo testadas para a doença de Gaucher e para as demais doenças lisossômicas (Tabela 2).Algumas delas, inclusive, já foram aprovadas por agências internacionais de regulamentação (Tabela 2). Amaioria desses tratamentos é considerada de alto custo mesmo para países desenvolvidos, e estão sendo desenvolvidos para doenças consideradas até então sem tratamento, como as mucopolissacaridoses. No caso das doenças lisossômicas para as quais já existe tratamento (usualmente TRE), é muito remota a possibilidade de que sejam feitos ensaios fase III, duplo-cegos, randomizados contra a terapiaconvencional, uma vez que a"terapia convencional" e a "nova terapia" foram desenvolvidas por empresas concorrentes. Esse problema já vem acontecendo em relação à doença de Gaucher: não foi considerada ética, por exemplo, a realização de um ensaio clínico fase III comparando a TRE com imiglucerase e um medicamento novo (inibidor da síntese de substrato ou miglustate); isso fez com que o miglustate fosseaprovado, pelas agências de regulação de medicamentos americana (Food and Drug Administration ou FDA) e europeia (European Medicines Agency ou EMEA), para uso somente em um pequeno subgrupo de pacientes com doença de Gaucher (aqueles que não toleravam a TRE), pois estes foram os únicos pacientes que puderam ser incluídos, por motivos éticos, nos ensaios clínicos do novo fármaco. Connock et al.9consideram este princípio ético equivocado; segundo estes autores, a posição de monopólio da TRE não deve ser utilizada como desculpa para impedir a realização de pesquisas fundamentais sobre intervenções alternativas, e que talvez sejam até mais custo-efetivas.Mucopolissacaridose tipo I:A mucopolissacaridose tipo I (MPS I) é uma doença lisossômica causada pela atividade deficiente da enzima...
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