Concessão de Auxilio Doença e aposentadoria por invalidez

EXMO (A) SR (A) JUIZ (A) FEDERAL DA ..... VARA DO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL CÍVEL

OBJETO:
1. CONCESSÃO E/OU RESTABELECIMENTO DE AUXÍLIO-DOENÇA ou, alternativamente,
2. CONCESSÃO E/OU RESTABELECIMENTO DE APOSENTADORIA POR INVALIDEZ

VALOR DA CAUSA: _______________________________________________

QUALIFICAÇÃO

1.1. Nome

1.2. Nacionalidade

1.3. Estado Civil

1.4. Profissão

1.5. Filiação
Pai:
Mãe:

1.6. Identidade

1.7. CTPS (nº)

1.8. CPF

1.9. Endereço

Rua:

Nº:

Bairro/Cidade:

1.10. E-mail

1.11. Telefone

O Autor(a) supra qualificado vêm à presença de V. Exa. propor

AÇÃO PREVIDENCIÁRIA

contra o INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, pelos seguintes fatos e fundamentos:
1. DOS FATOS:
O (A) Autor(a) requereu, junto à Autarquia Previdenciária, a concessão e/ou restabelecimento do benefício de Auxílio-doença e/ou Aposentadoria por Invalidez, que foi indeferido, conforme documento anexo.
Dados sobre o benefício anterior -

1. Benefício anterior Nº

2. Data de início e fim

O (a) autor(a) alega que vem acometido de moléstia que o (a) incapacita para o trabalho.
Dados sobre a enfermidade -
1. Doença/enfermidade

2. Data de início da doença/incapacidade

Dentre as provas documentais apresentadas, o (a) autor(a) juntou:
( ) Atestado Médico,
( ) Comprovação de internação hospitalar,
( ) Perícia Médica realizada no INSS
( ) Outras

Dados sobre o período de atividade urbana
1. Data da vinculação ao Regime Previdenciário Urbano/Regime Geral de Previdência Social:

2. Data da cessação do último contrato de trabalho ou cessação da última contribuição:

Dados sobre o requerimento administrativo
1. Número do Requerimento Administrativo

2. Data do requerimento administrativo

3. Razões do indeferimento

Documentos anexados:
( ) Carta de Indeferimento do Benefício;
( ) Carta de Cancelamento do Benefício;
( )