Choque

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REVISÕES & ENSAIOS

CHOQUE

Definição
É a situação na qual a perfusão tecidual está comprometida,
do que resultam alterações metabólicas que poderão determinar
a morte celular.
Classificação
Levando-se em conta os três componentes fundamentais da
circulação (bomba cardíaca, volume circulante e rede vascular),
o choque pode ser assim classificado 1 2 e 4 2 :
— cardiogênicopropriamente dito
obstrutivo
— hipovolêmico
— periférico
1. Choque cardiogênico
É o tipo de choque no qual há falha da bomba cardíaca. A
fibra cardíaca pode ser afetada primariamente por insuficiência
cardíaca congestiva, arritmias, miocardites e outras agressões,
ou secundariamente através de hipoxia, desequilíbrios hidroeletrolíticos, endotoxinas e outros fatores. A modalidade obstrutiva
deve-se aum obstáculo à corrente circulatória (dentro ou f ora
do coração), devido a pneumotórax hipertensivo, tamponamento
cardíaco e outras condições.
Instituto da Criança do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
Unidade de Terapia Intensiva.
1 Médico Assistente da Unidade
de Terapia Intensiva.
Aceito para publicação em
17 de dezembro de 1979.

2.Choque hipovolêmico
É o tipo de choque determinado por grandes perdas de
volemia: vômitos e/ou diarréia, queimaduras extensas, hemorragias.

3. Choque periférico
Neste tipo, o distúrbio está na distribuição do sangue na
microcirculação e daí a sinonimia distributivo ou microvasogênico. Neste grupo, enquadram-se o choque infeccioso, o neurogênico, e o anafilático.
4. Choque misto
É o que ocorrecom freqüência na prática, a associação de
mais de um tipo de choque.
Fisiopatologia 15

19 26 e 27

Independentemente do tipo de choque, há uma seqüência
fisiopatológica comum: as alterações fundamentais ocorrem na
microcirculação.
Quando há queda acentuada da volemia resultando em
hipotensão, o organismo coloca em ação mecanismos de compensação: liberação de catecolaminas, aldosteronae hormônio
antidiurético ( ADH) 1 5 - 1 9 e 4 4 , do que resultam taquicardia, vasoconstrição (nos territórios com alfa-receptores) e oligúria. A
finalidade destes mecanismos é a preservação das assim chamadas áreas nobres (sistema nervoso central e miocardio) que
então receberão fluxo sangüíneo preferencial.
Pele, área esplâncnica, rins, pulmões, fígado e outros órgãos
são regiões quepossuem alfa-receptores: na microcirculação
dessas regiões, haverá contração dos esfíncteres pré e póscapilar (Fig. 1), com queda da pressão hidrostática do leito capilar e manutenção da pressão oncótica e o resultado será um desequilíbrio entre os compartimentos intravascular e intersticial,
com conseqüente passagem de líquido deste para aquele. É uma
tentativa de reposição da volemia(autotransfusão). No entanto,
o fluxo sangüíneo insuficiente conduz à baixa da pO2 e o metabolismo anaeróbico, o que determinará acúmulo de radicais
ácidos e conseqüente queda do pH. O retorno venoso e conseqüentemente o débito cardíaco (DC) estão diminuídos e a resistência periférica (RP) está aumentada.
Com a evolução do quadro, o esfíncter pré-capilar não resiste à hipoxia e à acidóse e entra emrelaxamento, enquanto o
esfíncter pos-capilar mantém sua contração (Fig. 2). O resultado
é a entrada de sangue no território capilar, com saída dificultada, do que resultará estase e aumento da pressão hidrostática.
Esse aumento força a saída de líquido, agora do compartimento
intravascular para o interstício (edema intersticial).
Finalmente sobrevém a abertura das anastomoses arteriovenosas (shunts),com exclusão do território capilar da irrigação
sangüínea (Fig. 3). Nesse momento, em função da intensidade do
efeito shunt, poderá haver queda da RP, com retorno venoso
variável (diminuído, normal ou elevado). Assim, o chamado choque hiperdinâmico seria caracterizado por um DC aumentado, em
função da porcentagem elevada de shunt, com conseqüente aumento do retorno venoso.
Alterações...
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