Caso clinico

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  • Publicado : 6 de março de 2013
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Caso Clínico
P. A. da S., masculino, 41 anos, branco, promotor de vendas – corretor imobiliário, natural de Porto Alegre / RS e reside atualmente em Itaguaí / RJ. Dor abdominal.
IDENTIFICAÇÂO: P.A. da S., masculino, 41 anos, branco, promotor de vendas – corretor imobiliário, natural de Porto Alegre / RS e reside atualmente em Itaguaí / RJ.
Q.P: “Dor na barriga” há três semanas, reincidente.H.D.A: O paciente chega ao consultório de Gastroenterologia descrevendo uma dor abdominal habitualmente pouco intensa, em queimação, de localização epigástrica circunscrita e descrita como "dor defome” que aparece 2 a 3 horas após a ingestão e que alivia com as refeições e / ou com o uso de antiácidos (hidróxido de alumínio). A dor se mantém por semanas, passando por período de acalmia (2-3meses) e retornando novamente com os mesmos sintomas e de igual intensidade.
Relata ter acordado algumas vezes durante a noite devido aos episódios dolorosos.
H.P.P.: Submetido a apendicectomia aos 16anos. Aos 23 anos foi submetido a cirurgia para retirada de lipoma em região dorsal interescapular. Tabagista há 20 anos, uma carteira de cigarros / dia. Faz uso de vodka três vezes por semana em altasdoses. Nega transfusão sanguínea. Relata alergia a iodo, poeira e látex.
H. Familiar: Mãe falecida por um câncer de tireóide. Pai vivo com hérnia diafragmática submetida à correção cirúrgica. Doisirmãos saudáveis. Filho, agora com 18 anos, vítima de acidente automobilístico aos cinco anos tendo TCE e perda do intelecto, também submetido a esplenectomia na época. Filha saudável com 13 anos.
H.Psicossocial: Nível superior completo em Administração de Empresas. Fazendo caminhadas regulares. Normolíneo e IMC = 24.5. Casado há 21 anos, mantendo relações sexuais. Nega uso de drogas ilícitas.Mora em apartamento (oito cômodos com água, energia e saneamento adequados). Possui cachorro, vacinado e com acompanhamento veterinário regular.
REVISÃO DOS SISTEMAS:
Geral e Nutrição: Bom estado...
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