Brevet ProAcqua Original Instrutor Especialista PIE 0112

REQUISIÇÃO DE BREVET PROACQUA ORIGINAL – PIE 01/12

Senhores, o requerente, abaixo qualificado presta informações sob as penas previstas na legislação federal vigente no
Brasil (artigo 299 do Código Penal), e solicita a expedição de seu Brevet ProAcqua, comprometendo-se a respeitar os Regulamentos da Entidade. O Instrutor responsável pelo encaminhamento do presente pedido, solidariza-se na responsabilidade das declarações de seu aluno e sob sua exclusiva responsabilidade certifica que o candidato foi preparado de conformidade com os padrões exigidos e examinado, foi aprovado estando portanto apto a receber o respectivo Brevet ProAcqua.
Nome:_________________________________________________________________________________________
Nacionalidade: _________________________________ Profissão: ______________________________________
Nascimento: _______/ _______/ ____________ Estado Civil: __________________________________________
CPF: _____________________________ RG: _____________________________ Órgão Expeditor: ____________
Residência: ____________________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Cidade: ______________________________________ UF: ________
CEP: ____________________________ País: ____________________________
Telefone Residencial: (_____) ______________________ Telefone Celular: (_____) _______________________
E-mail:________________________________________________________________________________________
Site: http:// _________________________________________________________________________________

INSTRUÇÕES
1. Anexe o comprovante de depósito bancário identificado no valor de seu pedido feito em nome de:
ProAcqua
ITAÚ: – Ag. 8383 - conta corrente 04989-0
2. Envie este requerimento juntamente com seus anexos para:
ProAcqua
Rua Candido Gaffrée, 174 - Urca
Rio de janeiro - RJ / Cep: 22.291-080
Obs: Caso necessite requerer a expedição em regime de urgência anexe mais a importância de R$25,00 e a