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  • Publicado : 12 de março de 2012
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ESTUDO DE CASO
Local da Coleta de dados: RIBEIRÃO PRETO Data:20/10/2011
Fontes: PRONTURARIO E VISITA SAD

Paciente A.L.S. com data de nascimento em 29/12/1934, atualmente com 76 anos comnumeração do hygia 1042947, natural de Ribeirão Preto, do sexo feminino, de raça negra a filha da paciente refere que sua mãe é viúva há 11 anos, a mesma reside no bairro Parque Ribeirão Preto,aposentada, recebeu visita no dia 31/08/2011 no SAD, para avaliação de estado de saúde, paciente hipertensa e diabética pelo menos há 10 anos , não há nenhum registro de uso de tabaco ou etilismo, a filha nãosabe referir a causa de morte dos avós, a sua história atual é demência em progressão provavelmente Alzheimer, possui importante comprometimento congnitivo, não controla o uso dos esfíncteresconforme consta em prontuário, não foi relatado pela cuidadora da paciente histórico prévio de intervenção cirúrgica, na sua residência a paciente faz uso de AAS, Enalapril,Nifrediprina, Anlo,hidrocloritiazida e Insulina NPH 45 UI pela manhã em seu domicilio, ao realizar o exame físico com tórax normolineo, de forma normal, apresentando respiração abdominal, com a frequência 19 mov/min , eupineica deritmo regular de amplitude superficial com expansibilidade simétrica, a palpação expansibilidade se apresenta simétrica, a percussão presença de som claro pulmonar em toda extensão torácica anteriore posterior, a ausculta nenhum achado de ruído adventícios á ausculta pulmonar, a mesma não se utiliza de nenhum aparelho de aporte respiratório.
Na avaliação cardiovascular, ictus cordis visível,porém não palpável em quinto espaço intercostal, verificado FC: 88 bpm e pulso radial D, simétrico, ritimico, de amplitude e enchimento forte, perfusão periférica em MMII diminuídas > 3 segundos,com extremidade pálida, com presença de edema depressível +++/+4, temperatura axilar de 36,5°C, no momento da visita a mesma se utilizava de camisola de pano fino, aparentemente fresca.
Paciente...
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