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Anamnese

I – Identificação da criança

Nome: _________________________________________________________
Data de nascimento: _________ / _______________________ / ___________
Idade:_________________________________________________________
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
Nacionalidade: __________________________________________________
Endereço:______________________________________________nº______
Bairro: ____________________________ complemento: ________________
Cidade: ________________________________________________________
Telefone: (0xx _______)__________________________________________
A quem chamar ? ________________________________________________
Nome da escola que freqüenta ? ____________________________________
Telefone da escola: (0xx_______)___________________________________
Série: _________________________________________________________

II – Identificação da família

Nome do Pai : ___________________________________________________Idade: _________________________________________________________
Profissão: ______________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________Religião: _______________________________ praticante? ______________
Nome da Mãe: __________________________________________________
Idade: _________________________________________________________Profissão: ______________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________
Religião: _______________________________ praticante?______________
Em sua ausência com quem fica a criança ? ___________________________
Participou da anamnese:
( ) a mãe
( ) o pai
( ) ambos
( ) a professora
( ) outros_____________________________________________________

Irmãos
Nome | Idade | Escolaridade | Profissão |
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Outras pessoas vivem na casa? Especificar nome...
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