Atendimento terapeutico

Modelo de Relatório de Atendimento Clínico

1. Identificação Nome do Paciente:
Data de Nascimento:
Nome do Aluno/ Responsável pelo Caso:
Número USP:
Supervisor:
Número de sessões realizadas:
Data de Início do Tratamento:
Data de Encerramento do Tratamento:
Disciplina ou Instituição: 2. Síntese da Evolução do Tratamento Indicar brevemente as modificações ocorridas na posição subjetiva do paciente e transformações no plano do sintoma.

3. Resumo da Situação Inicial: Descrever sucintamente o percurso do paciente até sua chegada no presente atendimento. Destacar elementos significativos da indicação, triagem e tratamentos anteriores. Indicar outros diagnósticos usados ou não como critério para indicação
(médico, fonoaudiológico, nutricional, etc).
Indicar a queixa relatada pelo paciente e sua fonte, quando necessário (pais, escola, médicos, etc.).
Indicar situação sócio-simbólica relevante (com quem mora, qual trabalho ou ocupação). Eventual situação jurídica relevante (guarda, tutoria, etc). Apontar familiares em atendimento na Clínica do IPUSP. 4. Entrevistas Preliminares: a) Estado da Queixa e Sintoma Indicar os principais elementos formativos da queixa: sua evolução, oscilação e pregnância, seu estado difuso ou concentrado, as principais formas de sua nomeação.
Indicar a relação do sujeito com a queixa e sua transformação ao longo das primeiras entrevistas: conjecturas, hipóteses e desenvolvimentos de saber atinentes à queixa bem como o tipo de implicação, crítica, desconhecimento ou reconhecimento no nível do sujeito. Apontar as principais formas da angústia, de inibição ou sintoma presentes no caso. Apontar hipóteses diagnósticas neste nível de modo a relacionar os principais signos clínicos. Incluir suas articulações no plano subjetivo e egóico. Sugerir hipóteses sobre os principais conflitos trazidos. Mencionar outras formas de sofrimento psíquico
(estados de luto,