Assistencia de enfermagem em clinica cirurgica

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UNIVERSIDADE CATÓLICA DO SALVADOR
CURSO DE ENFERMAGEM
ESTÁGIO SUPERVISIONADO DE ENFERMAGEM
EM PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL
CAMILA ANDRADE
SHIRLEY BISPO
SUED SILVA









ESTUDO DE CASO DO PACIENTE R.R.A











SALVADOR- BA
2011.2


CAMILA ANDRADE
SHIRLEY BISPO
SUED SILVA




















ESTUDO DE CASO DO PACIENTE R.R.ASALVADOR- BA
2011.2
1. Identificação

R. R. A., sexo masculino, negro, 29 anos, nasceu no dia 18/03/1982, solteiro, Batista, moto boy, natural do município de Salvador-BA, Bairro Pirajá onde ainda mora com mãe e irmãos. Estudou até 1º serie do ensino fundamental. Recebe benefício previdenciário.


2. dados do internamento

Paciente admitido na emergênciano dia 02 de setembro de 2011, em companhia de genitora, trazido em carro particular, pois há +/- 15 dias passou a mudar o comportamento, encontrava-se agressivo com sua genitora, inquieto, apresentando crise de agitação, sai correndo pelas ruas, não tem insith da doença e recusava internamento.



3. História médica anterior

Paciente com vários internamentos em unidades psiquiátricas,ocorrendo sua última internação há +/- 1 (um) mês, no hospital HEML – Mario Leal, onde permaneceu por +/- 3 (três) mês. Faz acompanhamento laboratorial nesta unidade, não usa medicação de forma regular, alegando mal estar.



4. História SOCIAL

Solteiro, sem Filhos, é o 2 de uma Prole de 3 Filhos, de relacionamentos diferente da mãe. Reside em casa própria com a mãe e irmãos. Bomrelacionamento co familiares e vizinhos. Recebe beneficio previdenciário. Sua genitora tem problema mental. Nega tabagismo, álcool e substâncias psicoativas.



5. História DA doença mental

Doente desde 15 os de idade, já passou por varias internações sendo a 2ª internação no Juliano Moreira e uma no Mario Leal. Com 16 anos ficou transtornado com a perda de um dos gêmeos da sua genitora. Aos 17 anosteve uma crise de agitação, ouvindo vozes que o ameaçava de morte, durante a crise se auto mutila de forma acentuada ( colocando dedos no ouvido, nariz, umbigo até sangra). o citado paciente faz acompanhamento laboratorial nesta unidade, não usa regularmente a medicação.



5. Avaliação clinica

Tem histórico de doença mental na família;

Nível de consciência: razoavelmente orientadoauto e precariamente orientado alo psiquicamente;

Nível de atenção: hipervigilante;

Estado: alerta;

Afetividade: sintomico

Humor: hostil/irritado;

Pensamento: apragmático;

Comportamento:

Sono: mantido;

Apetite: preservada;

Motricidade: normal;

Vestuário: adequado (descalço);

Abdome: plano;

Respiração: eupnèico;

Eliminação intestinal: ressecada;

Diurese:presente;

Lesão: 2º QSD com área de necrose;

Pele: integra

Marcha: normal;

6. SINAIS VITAIS:

Pulso: sem dados;

Temperatura: sem dados;

Respiração: sem dados;

P.A. 04/10 – 110 x 80 mmHg

12/10 – 130 x 80 mmHg

09/11 – 110 x 80 mmHg

7. ESTADO NUTRICIONAL/HIDRATAÇÃO:

Paciente encontra-se hidratado, aceita com veracidade a dieta oferecida.

8.ASPECTO GERAL E HIGIENE

Higienizado

9. DURANTE A ENTREVISTA DE ENFERMAGEM

Paciente aceitou a abordagem, apresenta-se aparentemente calmo, lúcido, pragmatico, razoavelmente orientado auto e precariamente orientado alo psiquicamente, sem autopatognose, referindo-se que não vai utilizar medicação porque está o aleijou, voz nasalada, de difícil compreensão, discurso incoerentes com idéiasdelirantes, acusando ter um filho de nome Adriano de 7 anos. Que Ryan do filme é irmão dele. Anteriormente foi encontrado no corredor externo em solilóquio, apontando e dizendo que tinha um homem morto ali. Diz que vê espírito flutuando no ar.





10. Evoluções
03/11/2011 – AS 10 HORAS

Paciente mantém quadro clinico, apresenta ainda solilóquio, embotamento afetivo importante, interagindo...
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