Apostila de enfermagem

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Sistematização da Assistência de Enfermagem

A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE) é uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem. A SAE é a organização e execução do processo de Enfermagem, com visão holística e é composta por etapas inter-relacionadas, segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exercício Profissional). A tal ajudao enfermeiro a tomar decisões, prever e avaliar conseqüências.
A SAE é constituído de 5 etapas: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento de Enfermagem, Implementação de Enfermagem e Avaliação ou Evolução de Enfermagem.
1ª etapa - Histórico De Enfermagem - HE
Constituído por entrevista e exame físico. A entrevista investiga a situaçãode saúde do cliente ou comunidade, identificando os problemas e necessidades passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem. O exame físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO e AUSCULTA, a chave para a realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas.
As diretrizes para elaboração doHistórico de Enfermagem são:
1. usar prontuário para dados de identificação, motivo, condições de chegada e atendimento, entre outros, a fim de não se repetir a investigação;
2. é privativo do enfermeiro, devendo ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes;
3. é centrado nas alterações e condições de risco;
4. é assinado e leva o número do COREN;
5. deve vir com a guia instrucional efaz parte do prontuário;
6. é feito com a autorização do cliente
Partes de um histórico
a.Identificação: Nome por extenso; enfermaria, leito; registro; sexo e idade; estado civil; filhos e respectivas idades; procedência; nacionalidade; ocupação com detalhes; grau de instrução; religião (praticante ou não); data de admissão.
b.Hábitos: Meio ambiente: condições de moradia, água, esgoto,lixo, luz; Cuidado corporal: banhados, unhas, cabelo, Eliminações: hábitos intestinais e urinários, tabus, menstruação; Alimentação; Sono e repouso; Exercícios e habilidades físicas; Recreação; Manutenção da saúde exame médico periódico.
c.Exame Físico: Condições gerais: vestuários, condições mental, expressão facial, locomoção, peso altura, fumo, etilismo; Sinais vitais: freqüência ecaracterísticas (Pulso, respiração, pressão arterial e temperatura); Queixa do paciente; problemas identificados.
d.Problemas de saúde: O que o paciente acha da sua doença; que doenças já teve e suas experiências com hospitais; métodos ou preocupações: do hospital, da cirurgia, etc; fase da doença: grave, crônica, etc; resultados dos exames.
2ª etapa – Diagnóstico de Enfermagem –DE
O Diagnóstico de Enfermagem envolve um processo de análise e interpretação dos dados evidenciados pelo Histórico e das informações obtidas (inclusive de resultados de exames laboratoriais) visando a tomada de decisão sobre a avaliação de saúde da clientela.
Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinação pelo enfermeiro do graude dependência deste atendimento em natureza e extensão.
O grau de dependência pode ser total ou parcial.
Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este não tem condições de fazer por si, seja qual for à causa.
Parcial: a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda, orientação, supervisão e encaminhamento.
O julgamento clínico é o processo cognitivo caracterizado pordiversas decisões para definir o melhor diagnóstico, a melhor intervenção e os efeitos desta intervenção, estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio. O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas, técnicas, afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocínio clinicam.
O diagnóstico de Enfermagem é ação privativa do enfermeiro, deve ser enumerado, e o...
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