ANOTACOES DE ENFERMAGEM

ANOTACOES DE ENFERMAGEM

PRONTUARIO DO PACIENTE é todo acervo documental referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.

PARA UMA ASSISTENCIA DE QUALIDADE O PROFISSIONAL DE SAUDE PRECISA DE ACESSO A INFORMACOES corretas, organizadas, seguras, completas e disponíveis.

OBJETIVOS atender as legislações vigentes, garantir a continuidade da assistência, segurança do paciente, segurança dos profissionais, ensino e pesquisa e auditoria.

ANOTACOES DE ENFERMAGEM – FINALIDADES; fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar comunicação entre os membros da equipe, garantir continuidade das informações nas 24 horas. FUNDAMENTOS LEGAIS DAS ANOTACOES DE ENFERMAGEM; em face aos direitos do paciente o profissional de enfermagem deve conhecer sua obrigações e responsabilidades legais para com os mesmos. O documento legal de defesa dos profissionais refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações. Resolução do COFEN 311/07 – art 25, 41, 54, 72,

ANOTACOES DE ENFERMAGEM E EVOLUCAO DE ENFERMAGEM; as anotações são importantes e imprescindíveis para se fazer uma avaliação da qualidade e quantidade da assistência de enfermagem executada, permitindo também obter dados sobre a evolução do paciente.

REGRAS PARA ELABORACAO DAS AE; certifique que o nome do paciente esta correto, usar caneta azul (diurno) e vermelha (noturno), devem ser legível, completa, clara, concisa, objetiva, pontual e cronológica. Quando relatar fala do paciente usar o termo SIC, jamais relatar o que você não fez, documentar notificações ao medico, deve ser preenchido data e hora, conter assinatura do profissional em cada registro, sem rasuras, conter observações efetuadas, cuidados prestados, anotar todos as alterações com o paciente.
Deve priorizar a descrição de características como tamanho (cm, mm, etc), quantidade (ml, l, ) coloração e forma, relatar em ordem cronológica na ordem