Anexo

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ANEXO V
RECIBO DE ENTREGA - Administradora ou intermediadora de fundo ou clube de investimento

|MINISTÉRIO DA FAZENDA|Exercício: |
|SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL |Ano-Calendário:nnnn |
|Declaração de Imposto de Renda Retido na Fonte - Dirf 2009 |Tipo: XXXXXXXXXXX |
|RECIBO DE ENTREGA| |
| || |


Identificação do Declarante
CNPJ do Declarante: 99.999.999/9999-99
Nome Empresarial : mmmm mmmmmmmmmmmmm
Extrato da Declaração

01. Beneficiários PF | 99999999
02. Beneficiários PJ | 99999999
Valores
03. Rendimentos Tributáveis | R$ 99.999.999.999.9999.999,99
04. Deduções | R$99.999.999.999.9999.999,99
05. Imposto Retido | R$ 99.999.999.999.9999.999,99
Compensação Judicial
06. Compensação Ano-Calendário por Decisão Judicial | R$ 99.999.999.999.9999.999,99
07. Compensação AnosAnteriores por Decisão Judicial | R$ 99.999.999.999.9999.999,99
Tributação com Exigibilidade Suspensa
08. Rendimentos Tributáveis | R$ 99.999.999.999.9999.999,99
09. Deduções | R$99.999.999.999.9999.999,99
10. IRRF | R$ 99.999.999.999.9999.999,99
11. Depósito judicial | R$ 99.999.999.999.9999.999,99

Fundos ou Clubes de Investimentos informados

|99.999.999/9999-99|99.999.999/9999-99 |99.999.999/9999-99 |99.999.999/9999-99 |99.999.999/9999-99 |
|99.999.999/9999-99 | | |...
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