ANEXO 14 CAT0000162695000

Comunicação de Acidente de Trabalho
CAT Parcial
Informações do Emitente
Emitente
Tipo de CAT
Filiação

1 ­ Empregador 1 ­ Inicial 1 ­ Empregado

Data Emissão 26/01/2015
Comunicação Óbito
E­mail
[e-mail]

Informações do Empregador
Razão Social/Nome
Tipo/Num. Doc.
CEP
Bairro
Município

TRANSPORTADORA H.E. LTDA ­ EPP 1 ­ CGC/CNPJ 033201460001­02 35570000 PLANALTO FORMIGA

CNAE
Endereço
Estado
Telefone

49302 AV HERNANY BOTTREL DE MOURA 144 MG 0037­33221020

Informações do Acidentado
Nome
Nome da Mãe
Grau de Instrução
Estado Civil
CTPS
PIS/PASEP/NIT
Bairro
Estado
Telefone

WELSON DA COSTA GUIMARAES MARIA APRECIDA DA COSTA 6 ­ Ensino médio completo Casado 023190 Série: 00038 Dt emissão: UF: MG 1236083323­7 ALVORADA MG ­

Data Nascimento
Sexo

17/03/1968 Masc

Remuneração
Identidade
Endereço
CEP
Município
CBO

Aposentado

Não

Área

1.499,06 4872880 Dt emissão: Órg Exp: 01 UF: MG RUA NICODEMOS BUENO DOS SANTOS, 454 35570000 FORMIGA 782510 ­ MOTORISTA DE CAMINHAO (ROTAS
REGIONAIS E IN Urbana

Informações do Acidente
Data do Acidente
Horas Trabalhadas
Houve afastamento?
Local do Acidente
CGC da Prestadora
Município do
Acidente
Parte do Corpo
Agente Causador
Sit. Gerador
Morte
Descrição do
Acidente
Endereço
Município/UF

20/01/2015 05:00 Sim 1 ­ Estabelecimento da Empregadora CNPJ ­ ­ FORMIGA

Hora do Acidente
Tipo
Reg. Policial
Esp. Local
UF do Acidente
Último dia
Trabalhado/Dt
Óbito 75.60.70.000 ­ TRONCO, PARTE MULTIPLAS (QUALQUER COMBINACA 30.20.70.300 ­ CANAL, FOSSO 20.00.12.200 ­ QUEDA DE PESSOA COM DIFERENCA DE N Não
Data Óbito Nome Testemunha

19:00 1 ­ Típico Não OFICINA MG 20/01/2015

CEP
Telefone

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______________________________________________

Local e Data

Assinatura e carimbo do emitente

Informações do Atestado Médico
Unidade
Hora Atend.
Deverá o acidentado afastar­se durante o tratamento? Nat. Lesão
CID ­ 10
Observações