ANATOMIA

APÊNDICE A - Formulário de Qualificação Ambiental, de Saúde e Segurança de Contratadas.

( ) Nível I – Completar todas as seções (Seções I a XI)
( ) Nível II – Completar as Seções (Seções I, II, III,IV, V, VII,VIII, IX, X e XI),

I. Informações da Empresa Contratada:

Razão Social: FAUSTO PAULO ME
Nome do Contato: FAUSTO
Nome Fantasia: THYEKO’S
Telefone:
Endereço: QNN 19 CONJUNTO B LOTE 11
Celular: (61) 9648-1553
Telefone: (61) 3022-1794//3581-1178
Fax: [phone]
Número de Empregados:
Email: [e-mail]

II. Seguros / Compensação de Trabalhadores (Se aplicável)
Agente/Provedor de Seguros:
Nome do Contato:
Endereço:
Telefone:
Cobertura de Seguro (valor R$ ):
Email:
Provedor de Compensação de Trabalhadores
Nome do Contato:
Endereço:
Telefone:
Confirmação da Contrada de que o Certificado de Seguro para Comp. de Trabalhadores está anexado:
Email:

III. Acidentes e Lesões
Ano
Taxa
Taxas de lesões e doenças nos últimos 3 anos*:

[(casos de lesão + doença ) x (200.000 hrs.)] / (total hrs. trab.)

Taxa de Casos de Dia de Trabalho Perdido durante os últimos 3 anos *:

[(casos de dia de trabalho perdido ) x (200.000 hrs.)] / (total hrs. trab.)

Taxa de Modificação Experiência (EMR) para os últimos três anos*:

* Não é necessário completar esta informação se a empresa tiver menos de 10 empregados (ou seja, atende à isenção pequeno empregador')

IV. Informações Relacionadas a Acidentes de Trabalho
Houve alguma morte relacionada a trabalho ou internações múltiplas nos últimos 5 (cinco) anos?  Sim  Não
A empresa já recebeu uma citação de uma agência reguladora nos últimos 5 (cinco) anos?  Sim  Não

Se respondeu sim a alguma dessas perguntas, explicar:

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V. Informações Ambientais
Resíduos a serem gerados:

 Óleo  Detritos Oleoso  Solventes  Tinta  Outro(s)