Anamnse gestante

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ANAMNESE PARA GESTANTES

PRIMEIRA CONSULTA Data____/____/______

Identificação do paciente

Nome:____________________________________________________________Endereço:_________________________________________________________

Tel:_________________________Email:________________________________

Data de nascimento:___/___/___ Idadegestacional:_____Idade Materna:______

Profissão:____________________Estado Civil:___________________________

DUM - (data da última menstruação): ___/___/___

DPP- (data de previsão departo): ___/___/____

Altura:________Peso pré gravídico: ________ IMC pré gravídico:_________ Peso atual:________IMC atual:________

Profissionais de saúde que a acompanham:______________________________




Sociodemográfica

Idade cronológica:__________Cor da pele:_______Grau de escolaridade:______

Naturalidade:______________ Renda familiar:___________________________

Nº de pessoas na mesma moradia: ______Condições de saneamento:_________




Apresenta algum fator de risco?

( ) Idade 35 anos

( ) Esforçofísico, carga horária, stress, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos

( ) Situação conjugal insegura

( ) Não planejada e aceitação da gestação

( ) Baixaescolaridade

( ) Condição de saneamento desfavorável

( ) Altura < 1,45m, peso < 45kg e > 75kg

( ) Dependência de drogas

( ) Baixa renda per capitaCondições de saneamento:

Possui rede de esgoto:______________ Água canalizada: ______________

Utiliza filtro de barro ou outro? Qual __________________________________Ferve ou filtra a água antes de consumir?______________________________




História Reprodutiva anterior desfavorável

É a sua primeira gestação? ( ) Sim ( ) Não...
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