Anamnese

523 palavras 3 páginas
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FICHA CLÍNICA
(Identificação do Profissional)
NOME DO PROFISSIONAL
CIRURGIÃO-DENTISTA - CLÍNICO GERAL
CRO-PE N° _______
Endereço
(Identificação do Paciente e do Responsável pelo Tratamento)

Nome ________________________________________________________________________
RG. n°. ___________________ Órgão Expedidor ____________ CPF n°.____________/____
Data de Nascimento _______/______/________ Sexo _________________________
Naturalidade ________________________ Nacionalidade ____________________________
Estado Civil ____________________ Profissão ______________________________________
Endereço Residencial __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Endereço Profissional __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Convênio _______________________ N° de Inscrição _______________________________
CD. Anterior _______________________________ Atendido em _____/__________/______

RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO (Caso paciente seja menor de idade ou incapaz)
Nome ________________________________________________________________________
RG. n°. __________________ Órgão Expedidor ____________ CPF n°._____________/____
Estado Civil: _____________________ Cônjuge _____________________________________
RG. n°. __________________ Órgão Expedidor ____________ CPF n°._____________/____
FICHA DE ANAMNESE
HISTÓRIA CLÍNICA
Queixa principal:

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