ANAMNESE PSICOL GICA

1040 palavras 5 páginas
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ANAMNESE PSICOLÓGICA

Identificação Nome do filho(a) __________________________________________________ Sexo: ______________

Idade: _______ anos _______ meses Apelido: _______ Nascimento: ______________________

Nacionalidade: ___________________ Escolaridade: _______________ Série: _________ Período ________________

Escola: __________________________________________________________

Endereço (da escola): ______________________________________________

2. Filiação:

Pai: _____________________________________________ Idade: _________

Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________

Mãe: ____________________________________________ Idade __________

Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________

Endereço: ________________________________________________________

Bairro: ____________________________ Fone Res.: _____________________

Religião: _________________________________________________________

Indicação do tratamento: ____________________________________________

Indicação do nome do profissional: ____________________________________

Informações Complementares:

A mãe trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criança?________

Outras pessoas que residem na casa: ______________________________________________________________

Motivo da consulta
Queixa: ________________________________________________________________________________________________________________________________

ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

DADOS PESSOAIS

Nome: ____________________________________________________________________ idade:_________ anos
Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _______________________________________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N
Por que tem esse apelido?_______________________________________________________________________
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: __________________________________
End.

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