Anamnese nutricional

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  • Publicado : 24 de março de 2013
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ANAMNESE NUTRICIONAL
 
Nome completo:
Telefone para contato:
E-mail:
 
Data em que respondeu este questionário:
 
Data de nascimento:
Idade:
 
Peso atual:
Altura:
Peso usual (peso quecostuma ter):
Peso ideal (peso que se sente bem, que gostaria de ter):
 
Quais os motivos pelos quais você está buscando uma orientação nutricional?
 
 
 
 
Você tem alguma das seguintespatologias?
 
(  )diabetes    (  )hipertensão    (  )gastrite    (  )asma, bronquite   
(  )outra. Qual?
 
Você tem casos na família de alguma das seguintes patologias?
 
(  )diabetes    ( )hipertensão    (  )doenças cardiovasculares    (  )derrame  
(  )câncer       (  )obesidade      (  )outra. Qual?
 
Você fuma? (  )sim    (  )não
 
Consome bebidas alcoólicas? (  )sim    (  )não
Com quefreqüência?
Qual o tipo de bebida mais consumida?
 
Você tem alergia a algum alimento ou grupo de alimentos?Qual?
 
 
Você tem intolerância a algum alimento ou grupo de alimento (sofre de mádigestão ou problemas intestinais com a ingestão dele)?Qual?
 
 
Como é o seu funcionamento intestinal?
(  )regular    (  )irregular     
 
Você sente desconforto intestinal ou dificuldade para irao banheiro todos os dias?
(  )sim    (  )não
 
Você pratica alguma atividade física? (  )sim    (  )não
Qual modalidade e com que freqüência você pratica?
 
Você fez exames de sanguerecentemente? (  )sim    (  )não
 
Você costuma se sentir cansado ou desanimado frequentemente?
(  )sim   (  )não
 
Costuma ter episódios de gripes, resfriados, alergias ou outras patologias freqüentemente?(  )sim    (  )não
 
Como você definiria seu nível de stress ultimamente?
(  )alto    (  )médio    (  )baixo
 
Nos alimentos ou grupos de alimentos a seguir, marque um D para aqueles que vocêconsome diariamente; S para aqueles que você consome apenas algumas vezes por semana, e M para aqueles que você consome raramente:
(  )frutas    (  )hortaliças    (  )cereais (pão, arroz ,...
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