Anamnese gestante

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  • Publicado : 17 de outubro de 2012
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Nome:________________Data___________
Idade:________________Profissão:_________________

1) Com quem reside? ( )pais ( )cônjuge ( )sozinho ( )filhos
2) Reside em casa detijolo? ( ) sim ( )não
3) Tem Coleta de lixo: ( ) Sim ( ) Não Nº de vezes/semana
4) Tem Rede de esgoto: ( ) Sim ( ) Não
5) Tem Água encanada: () Sim ( ) Não
6) Dorme bem? ( ) sim ( )não. Quantas horas?________
7) Como está seu apetite? ( ) não tem apetite ( )normal ( ) aumentado
8) Qual a velocidadeda sua mastigação?( ) Lenta ( ) Rápida ( ) Moderada
9) Engole os alimentos com facilidade? ( ) Sim ( ) Não
10) Possui alguma alergia a algum alimento? ( ) sim ( )não.11) Caso sim qual alimento?________________________________
12) Sua religião influência nos seus hábitos alimentares? ( ) sim ( )não
13) Se sim,qual?__________________________________________
14) Nº de refeições diárias: uma ( ) duas ( ) três ( ) seis ( )
15) Quem prepara as refeições?________________________
16) Faz um lanche entre as refeições? Sim( ) Não ( )
17) Quantos meses duram o óleo:___________ açúcar:__________ sal:________________
18) Já seguiu alguma dieta? ( ) sim ( )não
19) Já passou comnutricionista? ( ) sim ( )não
20) Pratica atividade física? ( ) sim ( )não. Caso sim qual atividade física e qual é a frequência____________________________
21) Toma algummedicamento? ( ) sim ( )não. Caso sim qual?_____________________________________________________
22) Fuma? sim ( ) não ( ) Bebe bebida alcoólica? Sim ( ) não ( )23) Como funciona seu intestino: ( ) regular ( ) irregular
24) Sente gases? Sim ( ) não ( )
25) Sente dor para evacuar? ( ) sim ( )não
26) Tem com...
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