Anamnese Completa

IDENTIFICAÇÃO:

Identifique-se
Explique o projeto de acompanhamento e peça autorização
Fale do sigilo

Nome:
Como gostaria de ser chamado (dona, senhora, senhor, você):
Idade: Data de nascimento: ( / / )
Estado Civil: Solteiro ( ) Casado( ) Viúvo( )
Naturalidade: UF( )
Escolaridade:
Religião: Cor(branca, preta, amarela, parda ou indigena):
Procedência Atual: Procedência Remota:
Profissão Atual: Profissão Remota:
Gênero Sexual (Não Precisa Perguntar): Homem: ( ) Mulher: ( ).
Data da Anamnese: ( / / ) Horário:

PRINCIPAL QUEIXA APRESENTADA:

Palavras do Paciente: (curto)“

HISTÓRICO DA MOLÉSTIA ATUAL:

Localização e como começou:
Início dos Sintomas (dia, mês, e ano se possível):
Tipo de Dor (latente ou pulsante): Fatores de melhora ou piora:
Irradiação (vai de algum lugar para o outro):
Intensidade de 0 a10, sendo zero dor nenhuma e dez a dor mais forte que você já sentiu na sua vida:
Sinais e sintomas associados (vômito, dor, coceira e etc.):
Cronologia (Como começou / onde):
Freqüência:

HISTÓRIA PROGRESSA PESSOAL:
GESTAÇÃO:
Como foi o seu período gestacional:
Fez Pré- natal:
Doença ou medicamento:
Uso de álcool:
Uso de tabaco:
Uso de algum tipo de drogas:
NASCIMENTO:
Onde você nasceu? (casa/hospital/outro lugar):
Parto pré-maturo:
Peso (alguém chegou a comentar se você nasceu magro, normal ou gordo):
Tamanho (grande pequeno ou normal):
Parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( ).
INFÂNCIA:
Amamentação dos 6 primeiros meses foi exclusiva de leite materno:
Moléstia da infância (caxumba, sarampo, catapora):
Recebeu todas as vacinas quando