Anamnese – abordagem geral

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  • Publicado : 28 de março de 2012
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ANAMNESE – ABORDAGEM GERAL
De inicio deve ser resaltado que a anamnese é a parte mais importante da medicina. Primeiro porque ela é o núcleo em torno do qual se desenvolve a relação médico-paciente. Em segundo lugar, vai se tornando cada vez mais evidente que o processo tecnológico só será bem utilizado se for preservado o lado humano da medicina. Anamnese bem feita acompanha-se de decisõesdiagnósticas e terapêuticas corretas. Já se pode concluir que uma das principais causas da perda de qualidade do trabalho médico foi justamente a redução do tempo dedicado à anamnese. Escolher o(s) exame(s) adequado(s), entre tantos disponíveis, é fruto de um raciocínio critico apoiado quase inteiramente da anamnese (redução de custos, com exames desnecessários).
O dialogo entre o medico e o pacientetem objetivo e finalidade preestabelecidos, ou seja: a reconstituição dos fatos e dos acontecimentos direta ou indiretamente relacionados com uma situação anormal na vida do paciente.
A anamnese pode ser conduzida de duas maneiras:
- Deixando-se o paciente relatar livre e espontaneamente suas queixas sem qualquer interferência do médico
- Na anamnese dirigida o médico conduz a entrevista demodo mais objetivo, tendo em mente um esquema básico.
A história clínica obtida será o resultado de uma conversa com um objetivo explicito, conduzido pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele.
Possibilidades e objetivos da Anamnese.
• Estabelecer condições para a relação médico-paciente.
• Fazer a história clínica e conhecer os fatores pessoais.
• Estabeler os aspectosdo exame físico que merecem mais investigação.
• Definir a estratégia a ser seguida em cada paciente quanto aos exames complementares.
• Escolher procedimento(s) terapêutico(s) mais adequado(s) em função do(s) diagnostico(s) e do conhecimento global do paciente.

ESTRUTURA DA ANAMNESE:
Data e horário da Anamnese – O horário deve ser registrado principalnete em situações de emergência,urgência ou internação.
Identificação – Inicia o relacionamento com o paciente e permite a confecção de fichários e arquivos. São considerados os seguintes elementos: nome, idade (cada grupo etário tem sua própria patologia), sexo (diferenças fisiológicas/enfermidades típicas), Cor (influencia certas patologias), estado civil, profissão e local de trabalho (doenças relacionadas ao trabalho), é importanteque seja também fornecida informações sobre os trabalhos anteriores (relação direta entre trabalho-doença), naturalidade, residência/procedência (epidemilogia – regiões endêmicas/chagas, malária).
Queixa principal – Utilizar sempre as palavras do paciente (o que o paciente está sentindo/ o que o motivou a procurar o médico), não aceitar “rótulos diagnósticos”, referir-se sempre a sintomatologia.Buscar o sintoma-guia (sintoma ou sinal que permite que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão).
Ex: a febre na malária, a dor epigástrica na ulcera péptica, a diarreia na colite ulcerativa.
História da Doença Atual (HDA) – Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Descreva o(s) sintomas com:Localização, qualidade, quantidade ou gravidade, sequência cronológica (inicio, duração e frequência), situações em que acontecem, fatores que agravam ou aliviam os sintomas e manifestações associadas ao sintoma apresentado.
Medicamentos (nome, dose e frequência de uso) e tratamentos (inclusive cirúrgicos) já realizados pelo paciente para tratar os sintomas apresentados – devem ser descritos aqui (éimportante também que seja narrada a eficácia dos tratamentos – atuais e anteriores, inclusive possível alergia ou intolerância).
O uso de tabaco, álcool e outras drogas, pode eventualmente ser registrado aqui (dependendo de sua ligação direta ou indireta com os sintomas descritos).
História Patológica Pregressa –
Registro das enfermidades [doença(s) que o paciente apresenta no presente...
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