amigos

Nome:

CPF:

Matrícula:

Convênio:

Ordem
Nome completo
Relação de dependência
Data de nascimento
1
 
 
 
2
 
 
 
3
 
 
 
4
 
 
 
5
 
 
 
6
 
 
 
7
 
 
 
8
 
 
 
9
 
 
 
10
 
 
 

Estou ciente da proibição da dedução de um mesmo dependente por ambos os cônjuges; declaro sob as penas da lei, que as pessoas acima relacionadas são meus dependentes e não recebem rendimentos tributáveis pelo Imposto de Renda, não cabendo a FUNCAMP nenhuma responsabilidade perante a fiscalização - Art. 659 - Parágrafo 1º e 2º, Decreto nº. 1041 de 11.01.1994.

Data:
 
/
 
/
 

Assinatura do declarante

Os itens abaixo são de preenchimento obrigatório caso houver dependentes comuns (filhos) ao casal

CPF:
 
Assinatura do cônjuge

Conforme Lei 9.250, de 26.12.95, art. 35, poderão ser dependentes:
A) O Cônjuge;
B) O Companheiro ou companheira, desde que haja vida em comum por mais de cinco anos, ou por período menor se da união resultou filhos;
C) A filha, o filho, a enteada ou enteado: - até 21 anos; ou - de qualquer idade, quando incapacitado física e/ou mentalmente para o trabalho, ou - maior até 24 anos, se ainda estiver cursando estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de 2º. grau.
D) O menor pobre, até 21 anos, que o contribuinte crie e eduque e do qual detenha a guarda judicial;
E) O irmão, neto, bisneto, sem arrimo dos pais: - até 21 anos; desde que o contribuinte detenha a guarda judicial; ou - de qualquer idade, quando incapacitado física ou mentalmente para o trabalho; ou - maior, até 24 anos, se ainda estiver cursando estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de 2º grau;
F) Os pais, avós ou