Advogado

|Nome___________________________________________________________________________________________________|
Telefone _______________________
Cargo/ Órgão:

Sim Não Não sei
1 - Usa óculos por indicação médica? ( ) ( ) ( )
2 - Tem dificuldade para enxergar? ( ) ( ) ( )
3 - Teve alguma inflamação ou doença em seus olhos? ( ) ( ) ( )
4 - Teve sua audição diminuída em um dos ouvidos? ( ) ( ) ( )
5 - Teve alguma doença nos ouvidos? ( ) ( ) ( )
6 - Tem sérias e freqüentes dores de cabeça? ( ) ( ) ( )
7 - Tem se sentido muito nervoso? ( ) ( ) ( )
8 - Tem dormido mal? ( ) ( ) ( )
9 - Os seus dentes necessitam de tratamento? ( ) ( ) ( )
10 - Tem alguma alergia? ( ) ( ) ( )
11 - Sua pele tem alguma anormalidade? ( ) ( ) ( )
12 - Sua pele tem alguma doença crônica? ( ) ( ) ( )
13 - Tossiu ou cuspiu sangue ( ) ( ) ( )
14 - Teve alguma doença pulmonar? ( ) ( ) ( )
15 - Sente falta de ar? ( ) ( ) ( )
16 - Tem pressão alta? ( ) ( ) ( )
17 - Seu coração, às vezes, bate mais rápido ou teve alguma outra doença do coração ( ) ( ) ( )
18 - Tem problemas intestinais ou estomacais? ( ) ( ) ( )
19 - Eliminou sangue nas suas fezes? ( ) ( ) ( )
20 - Sua pele já ficou totalmente amarela? ( ) ( ) ( )
21 - Tem habitualmente dores nas juntas? ( ) ( ) ( )
22 - As suas juntas habitualmente incham? ( ) ( ) ( )
23 - Tem tido inchação (edema) nas pernas? ( ) ( ) ( )
24 - Tem dores ou outros problemas com sua coluna vertebral? ( ) ( ) ( )
25 - Teve alguma parte do corpo paralisada? ( ) ( ) ( )
26 - Ficou algumas vezes sem sentido ( ) ( ) ( )
27 - Teve convulsões? ( ) ( ) ( )
28 - Perdeu alguma vez sangue ou albumina pela urina? ( ) ( ) ( )
29 - Teve algum