adesao

Seguro de Vida em Grupo e/ou Acidentes Pessoais Coletivos
Proposta de Adesão

1

Dados da operação e apólice
Operação

inclusão:

Titular

Especificar alteração

Alteração

Cônjuge

Suc.

Certificado
Nr. apólice

Sub/plano
O término de vigência será o constante no certificado individual, limitado ao final de vigência da apólice.

Início de vigência

Estipulante e sub-estipulante

2

Dados cadastrais do proponente
Nome do segurado principal
CPF

Nascimento

Estado civil:

S

C

Sexo:

V

Profissão

Outro

Masculino

Feminino

Nacionalidade

Data de admissão

Servidor público:

Sim

Sim

O proponente é um agente público que desempenha ou desempenhou nos últimos 05 anos, no Brasil ou em outros países, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo?

Matrícula
Salário

Não

Não

Endereço residencial
Número
Bairro

Cidade

CEP preencher quando cônjuge facultativo Complemento
UF

Telefone

E-mail

Nome do cônjuge
CPF

3

Nascimento

Profissão

Capital segurado
A composição de garantias e capitais segurados deverá seguir rigorosamente as condições estabelecidas no contrato do seguro.

Capital segurado - Titular

4

Dados da contribuição
Prêmio mensal

R$

Mês/ano do primeiro desconto

Taxa mensal do seguro:

Taxa média (reavaliada anualmente)

Forma de contribuição:

Taxa por idade com reenquadramento automático

Não contributário
Contributário

% segurado

Taxa por faixa etária com reenquadramento automático

5

Beneficiários do seguro
Nome do(s) beneficiário(s)

6

% participação

Grau de parentesco

Autorização de desconto
Autorizo a Empresa a descontar mensalmente na minha folha de pagamento, a importância relativa à minha contribuição e a de meu cônjuge (se houver). Conheço e concordo com as condições contratuais do seguro. No caso de