1116839598

A ser preenchido pelo Departamento S
I - IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE

Departamento:
ADM-RJ
Centro de Custo: 106812
Contrato:

Data Emissão: 05/11/2013

Solicitante: GLAUCIO DIAS
Assinatura:

Responsável: MACIRLENE M. SILVA
Assinatura:

II - IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Razão Social: SOLAR SALLES MAT. ELETRICO
CNPJ: 12.506.155/0002-64

Endereço: AV. 22 DE MAIO
Nº 5840
Bairro: ITABORAI-RJ

Nº Nota Fiscal: 9244
Vencimento: 19/11/2013
Valor: 274,14

Forma de pagamento:
(X) Boleto Bancário
( ) Depósito em Conta
( ) Carteira

Dados Bancários
Banco:
Agencia:

C/C:

Motivo do pagto : COMPRA DE MATERIAL ELETRICO PARA SER UTILIZADO NO DEPOSITO EM ITABORAI-RJ

Depto. de
III – ANÁLISE DO SUPRIMENTOS

Data do Recebimento:
Número do Pedido de Compras:

Obs.:

Comprador:
Supervisor:

Depto. de Co
IV – ANÁLISE DA CONTROLADORIA

Justificativa do emitente
( ) Procede
( ) Não Procede

Sugestão para que casos semelhantes não ocorram novamente:

Responsável
Assinatura:

V - OBSERVAÇÕES r preenchido pelo Dep
I - IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE

Departamento:
ADM-RJ
Centro de Custo:
ANEXO
Contrato:

Data Emissão: 04/11/2013

Solicitante: GLAUCIO DIAS
Assinatura:

Responsável: MACIRLENE M. SILVA
Assinatura:

II - IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Razão Social: TICKET SERVIÇO S/A CNPJ: