1 HIST RIA CL NICA

Faculdades Unidas do Vale do Araguaia

CURSO DE FISIOTERAPIA
BMTA

HISTÓRIA CLÍNICA

Barra do Garças-MT
2015

Introdução
 A história clínica (médica) é a história da doença, da incapacidade ou desvio da normalidade, como definido pelo paciente;
 O papel do Fisioterapeuta como entrevistador é guiar o paciente através dos detalhes da saúde e da doença sem subverter os “fatos”, registrando-os como o paciente os apresenta;  Em casos de pacientes com dificuldade de falar, coletar as informações junto ao responsável;

Introdução

 História clínica possui 8 segmentos:
1.Identificação;
2.Queixa(s) Principal(ais):
3.História da Doença Atual;
4.Anamnese Dirigida;
5.História Patológica Pregressa;
6.História Familiar;
7.Antecedentes familiares;
8.História da Pessoa;

Introdução
 O exame clínico tem papel especial em 3 pontos cruciais: 1.Estabelecer uma boa relação com paciente;
2.Formular hipóteses diagnósticas (raciocínio clínico);
3.Tomar decisões;

Introdução
 A iniciação ao exame clínico tem suas bases em alguns procedimentos que constituem o método clínico:
Anamnese (Entrevista);
Inspeção;
Palpação;
Percussão;
Ausculta;
Uso de alguns instrumentos e aparelhos simples;
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Introdução
 Local da entrevista:
 Local adequado, confortável e calmo para entrevista;
 Uso de comportamento verbal
(uso cuidadoso de questões abertas ou fechadas, evitar termos técnicos);
 Habilidade em ser atencioso ao paciente, sem perder de vista os objetivos da entrevista;

Posições do examinador e do paciente para o exame clínico
Decúbito dorsal;
Decúbito lateral;
Decúbito ventral;
Posição sentada (no leito ou em uma cadeira);
Posição ortostática;

Exame clínico

Exame físico

Inspeção

Anamnese (entrevista)

No caso de doentes acamados, o examinador senta-se ao lado do leito

Melhor posição para anamnese: paciente sentado, em posição ortostática, depende da patologia em si

Palpação

Percussão

Ausculta

Uso de aparelhos simples como termômetro e aparelho de pressão